Վիտամին D-ի մակարդակը հայ կանանց մոտ. խաչաձև-լայնակի իրականացված վերլուծություն

Նիքոլաս Հաչինգս ^1,2 ● Վարտա Բաբալյան² ● Աննեմիեկե Հեյբոյեր³ ● Սիսակ Բաղդասարյան² ●     Մուշեղ Քեֆոյան² ● Արուս Իվանյան⁴ ● Mariëtte T. Ackermans³ ● Աննա Մարիա Ֆորմենտի⁵ ● Օլգա Լեսնյակ⁶ ●      Անդրեա Ջիուստինա⁵ ● Ջոն Բիլեզիկյան⁷

Ստացված: 4 Սեպտեմբեր 2020 / Վերանայված: 17 Ապրիլ 2021 / Ընդունված: 22 Ապրիլ 2021

© The Author(s) 2021. This article is published with open access

Նախաբան

Վիտամին D-ն կարևորագույն դերակատարություն ունի ոսկրային համակարգի ձևավորման և գործունեության մեջ, այդպիսով դրա բավարար քանակությունը կարևոր նպատակ է հանրային առողջության պահպանման ծրագրերի իրականացնողների համար: Ելնելով այն հանգամանքից, որ Հայաստանում վիտամին D-ով հագեցված մթերքների քանակը սահմանափակ է, մենք ենթադրեցինք, որ վիտամին D-ի դիֆիցիտը լայնորեն տարածված երևույթ կլինի այստեղ:

Մեթոդը. մենք պատահականության սկզբունքով ընտրված կանանց մոտ իրականացրել ենք վիտամին D-ի մակարդակի որոշում: Չափելով 25-հիդրօքսիվիտամին D-ն [25(OH)D] հեղուկ քրոմատոգրության զանգվածային սպեկտրոմետրիայով՝ արյան չորացված նմուշի մեջ և հատուկ հարցաթերթիկ ենք օգտագործել, որը լրացնելով վերհանել ենք կենսակերպի գործոնները:

Արդյունքները. ամռանը, կատարվել է Հայաստանի 40 համայնքից 1206 նմուշառում: 18-24  տարեկան կանանց շրջանում միջինում 25-OH D-ի մակարդակը 20 ± 8 նգ/մԼ է, 25-64 տարիքի կանանց շրջանում 21 ± 7նգ/մԼ է և 65-ից բարձր տարիքի կանանց մոտ 18 ± 8 նգ-մԼ: Ամբողջ երկրում բոլոր կանանց շրջանում միջին մակարդակը 20 ± 8 նգ/մԼ է: Մեծամասնության մոտ (>54%)  գրանցվել է  25-OH D <20 նգ/մԼ մակարդակ,և մոտավոր 13 %-ի մոտ <12 նգ/մԼ մակարդակ:

Այն անձիք, ովքեր ընդունում են կալցիումի, վիտամին D-ի կամ մուլտիվիտամինային այլ հավելումներ, ունեն 25 OH D-ի ավելի բարձր մակարդակ (p 0.004, 0.0002, և 0.03 ), ինչպես և  նախա և հետդաշտանադադարային  տարիքի կանայք (p = 0,01), հղի և ոչ հղի կանայք (p = <0.0001) և այն կանայք, ովքեր արևայրուք են ընդունել անցած տարվա ընթացքում (p = 0.004):

Եզրակացություն. Հայասստանում գրանցված է վիտամին D-ի քանակի անբավարարության բարձր մակարդակ: Այս տեղեկատվությունը կարող է օգտագործվել հանրային առողջության պահպանման մարմիններին կողմից՝ այս խնդրի կանխարգելման համար:

Ներածություն

Վիտամին D-ն կարևոր դեր է խաղում մարդու առողջության և դրա պահպանման մեջ: Մանկական հասակում դրա անբավարարությունը հանգեցնում է ռախիտ հիվանդությանը: Հասուն տարիքում վերջինիս անբավարարությունը կարող է կապված լինել օստեոմալացիայի, ոսկրային խտության իջեցման, թուլության և օստեոպարոտիկ կոտրվածքների [1]:  Կալցիումի խախտված ներծծումը գաստրոինտեստինալ հատվածից և ոսկրային համակարգի վիտամին D-ի դիֆիցիտի պատճառով ոչ բավարար միներալիզացումը նպաստում են այդ հիվանդությունների առաջացմանը, որոնք էլ կոտրվածքների առաջացման ռիսկ են պարունակում [2]: Այդ ամենից բացի, վիտամին D-ն մասնակցում է այլ բիոլոգիական պրոցեսներին նույնպես, ինչպես օրինակ բնածին և ձեռքբերովի իմունիտետի ձևավորմանը: Բակտերիալ և վիրուսային ինֆեկցիաները, քաղցկեղները, սիրտ-անոթային հիվանդությունները, շաքարային դիաբետը, ռևմատոիդ արթրիտը և ցրված սկլերոզը կապված են վիտամին D-ի անբավարարության հետ, չնայած որ դրա անմիջական դերակատարությունը ոչ ոսկրային համակարգերի մեջ դեռ թերի է ուսումնասիրված  [3–12]:  Այնուամենայնիվ, բոլորն են համաձայն, որ համապատասխան վիտամին D-ի մակարդակը կարևորագույն նպատակ է թե անհատական պացիենտների բուժմամբ զբաղվող բժիշկների թե հանրային առողջության ծրագրեր իրականացնողների համար, ովքեր փորձում են բարելավվել բնակչության առողջությունը: Դժբախտաբար, անբավարարության խնդիրը համատարած է՝ միջինում 1 միլլիարդ մարդու մոտ ամբողջ աշխարհում վիտամին D-ի անբավարարություն է [3, 13]:Օրինակ միջին Արևելքում և հյուսիսային Չինաստանում, բնակչության մինչև 50 % - ի մոտ այդ մակարդակը 12 նգ/մԼ-ից ցածր է [14]: Վիտամին D-ի բնական աղբյուր են հանդիսանում արևի ճառագայթները և որոշակի մթերքներ: Յուղոտ ձկնամթերքից և եգիպտացորենային մթերքներից զատ, այլ՝ շատ քիչ բնական մթերքներ կան, որոնք պարունակում են վիտամինի զգալի քանակ: Հավելենք, որ արևի ուղիղ ճառագայթների ազդեցության կրճատումը, որը խորհուրդ է տրվում մաշկի քաղցկեղից խուսափելու համար, նպաստում է վիտամին D-ի ստացման աղբյուրի էլ ավելի նվազմանը [15, 16]: Շրջանառվող վիտամին D-ն չափվում է 25- հիդրօքսիլացված վիճակում:        Չնայած, որ 25-հիդրօքսիվիտամին D-ն չի հադիսանում վիտամին D-ի ակտիվ ձև, այն հանդիսանում է օրգանիզմում վիտամին D-ի պահեստային քանակի հստակ ցուցիչ [17]: Ամեն դեպքում գրականությունում կա հակասական  կարծիք, որ բավարար քանակի վիտամին D-ի մակարդակի համար 25-հիդրօքսիվիտամին D-ն  պետք է լինի >30 նգ/մԼ [18], մինչդեռ շատ մասնագետներ գտնում են որ >20 նգ/մԼ (50 նմոլ/Լ) դա ամենացածր օպտիմալիզացված մակարդակն է վիտամին D-ի հետ: Այնուամենայնիվ, հանրային առողջության պահպանման տեսանկյունից, բնակչության շրջանում միջին մակարդակը կազմում է 20 նգ/մԼ, 50 %-ի մոտ այս մինիմալ մակարդակից ցածր մակարդակ է գրանցված: 20նգ/Լ-ից ցածր մակարդակը համարվում է անբավարար, 12 նգ/մԼ-ից ցածրը՝ խիստ անբավարար [19]: Հայաստանը՝ հարավային Կովկասում, փոքր միջին եկամուտ ունեցող երկիր է, մոտ 3 միլիոն բնակչությամբ և 30.000 կմ² տարածքով [20]: Լեռնային երկիրն ունի կլիմայի մեծ բազմազանություն՝ կապված տեղակայումից, բայց մայրաքաղաքում, որտեղ էլ բնակչության մեծամասնությունն է, կիսաանապատային և չոր տափաստանային կլիմա է, տարեկան միջինում 2700 ժամ արևի տևողությամբ [21]: Օստեոպորոզը նոր կլինիկական և սոցիալական խնդիր է Հայաստանում, ընդդեմ ինչի ախտորոշման և բուժման համար վերջին տարիներին ձեռնարկվել են մեծ քայլեր [22]: Այնուամենայնիվ ոսկրերի հիվանդությունների բուժումն ու կանխագելումը սկսում է վիտամին D-ի օպտիմալ քանակի ապահովմամբ[23, 24]:  Ցավոք, Հայաստանում, ինչպես և այլ հարավային Եվրոպայի երկրներում [25], չի իրականացվում մթերքների հարստացում վիտամին D-ով, և դա,  ըստ երևույթին նպաստում է անբավարարության նախատրամադրվածության առաջացմանը: Եվ իրոք, Հայաստանի մայրաքաղաք Երևանում տարեց կանանց փոքր շրջանում իրականացրաց հետազոտությունները փաստել են վիտամին D-ի խիստ ցածր մակարդակ՝ ավելի ցածր քան 10 նգ/մԼ [26]: Մեր հետազոտության նպատակն է որոշել վիտամին D-ի անբարարության տարածվածության աստիճանը Հայաստանում կանանց շրջանում և ստեղծել բնակչության ենթախմբեր, որտեղ ներառված կլինեն վիտամին D-ի անբավարարության հետևանքով ռիսկային գործոններ ունեցող անձինք: Այս տվյալները կարող են օգտագործվել ուսուցողական և միջամտական ծրագրերի նախագծման և ներդրման նպատակով ՝ խնդրի լուծման համար:

Մեթոդները

Մենք պատահականության սկզբունքով ընտրված կանանց մոտ իրականացրել ենք վիտամին D-ի մակարդակի որոշում Հայաստանում:

Մասնակիցների ընտրություն

Նպատակ ունենք ներառել 1232 մասնակից, որը կլինի բավարար, իդենտիֆիկացնելու 50 % -անոց անբավարության տարածվածությունը՝ 95%  ±5% ճշգրտության միջակայքով, կլաստերային մոդելի դիզայնի հաշվարկման էֆեկտով [27, 28]: Բացի այդ, բավարար կլինի տարիքային խմբերի միջև նույնպես համեմատություններ անելու համար, մասնավորապես երիտասարդ տարիքի (18-24), միջին տարիքի (25-64), և տարեց կանանց (65+) շրջանում,  0.05 α-ի նշանակալից մակարդակով և 80 % հզորությամբ (1 − β), ենթադրելով արժեքների նորմալ բաշխում և ակնկալելով առնվազն 5 նգլ/մլ-ի տարբերություն յուրաքանչոյւր խմբի միջին մակարդակի միջև: Ակնկալվում է որ կլինեն շեղումներ 6 նգ/մլ-ի չափով՝ հիմնվելով նախկինում արված հետազոտությունների վրա՝ այլ բնակաչության շրջանում [29–31]: Հայաստանի բոոր բնակիչները գրանցված են հանրային պոլիկլինիկաներում: Մենք ձեռք են բերել բոլոր տեղամասային պոլիկլինիկաներում գրանցված անձանց ցուցակը և բնակչության գրանցված քանակը պոլիկլինիկաներում: Այնուհետև մենք ստեղծել ենք ցուցակ, որտեղ ամեն պոլիկլինիկան նշվել է n անգամ, որտեղ n-ը = գրանցված բնակչության թիվ, որեսզի դասակարգ ենք բոլոր պոլիկլինիկաները ըստ բնակչության քանակի:  Այնուհետև մենք բաժանել ենք ամբողջ թիվը 40-ի, ստանալու համար y թիվը և պատահականության սկզբունքով ընտրել  z    -թիվը՝ 0-ից մինչև y ընկած միջակայքում, կիրառելով Excel ծրագրում թվերի պատահական գեներացման ֆուկցիան: Մենք ցուցակից ընտրեցինք z մուտքը, (z + y)-րդ գրառումը, (z + 2y)-րդ գրառումը և այլն, մինչև 40 պոլիկլինիկաներ ընտրվեցին ցուցակից: Յուրաքանչյուր պոլիկլինիկայում մենք ձեռք բերեցինք 18-24 տարեկան գրանցված կանանց ցուցակ, և հետևելով վերոնշյալ նմանատիպ ընթացակարգին, գրանցվածների ընդհանուր թիվը բաժանեցինք 10-ի `y թիվը տալու համար, պատահականորեն ընտրեցինք z համարը 0-ից մինչև y ընկած միջակայքից, և ընտրեցինք z գրառումը, (z + 2y)-րդ գրառումը և այլն, մինչև որ 10 կին կընտրվի ցուցակից: Այս պրոցեսը իրականացվել է 4 անգամ, մինչև ստեղծվել են A, B, C, և D ցուցակներ: A ցուցակից անհատների հետ պոլիկլինիկայի աշխատակիցները կապվում են հեռախոսազանգով և հրավիրում են մասնակցելու հետազոտությանը: Եթե որոշները կլինեն անհասանելի կամ կմերժեն մասնակցության առաջարկը, ապա կապ կհաստատեն B  ցուցակի անձանց հետ , այնուհետև, եթե լինի անհրաժեշտություն C ցուցակի անձանց հետ, և այդպես մինչև հավաքվի անհրաժեշտ քանակ: Այս նույն պրոցեսը կրկնվելու է 25-64 տարեկան կանանց շրջանում , 15 մասնակից ընտրելու համար և 65+ տարիքային շրջանում 10 մասնակից ընտրելու համար՝ ընդհանուր առմամբ 35 կին մասնակից յուրաքանչյուր խմբում ներգրավելու համար: Հետազոտության մեջ ներգրավման չափանիշներն են՝ համապատասխան տարիքը և տվյալ համայնքում մշտական բնակությունը:  Ներգրավման բացառման չափանիշներն են՝ նախորդող ամսում վիտամին D-ի հավելումների ընդունումը և գրավոր համաձայնություն տալու անունակությունը:     

 Արյան նմուշի և այլ տվյալների հավաքագրում

Յուրաքանչյուր խմբի մասնակից, ըստ տրված գրավոր համաձայնության , ստանում է մի քանի պատասխան կամ այո/ոչ պատասխան ունեցող՝ 38 հարցից բաղկացած հարցաշար՝ դեմոգրաֆիկ, բժշկական պատմության, արևահարումների, կենսակերպի և սննդակարգի վերաբերյալ, որը լրացնելուց հետո վերադարձնում են անձնակազմին։ Այնուհետև տեղի է ունենում հասակի և քաշի չափում: Արյան նմուշը վերցվում է բոլոր մասնակիցների մատից, որի ժամանակ առաջին արյան կաթիլը մաքրում են մաքուր բամբակով և նմուշառում երկրորդից։ Արյան երկրորդ կաթիլը կաթեցնում են թեստավորման թիթեղիկի վրա և այն հետազոտվում է հեմատոկրիտի համար՝ ձեռքի թվային Mission Hb սարքով։ Արյան հաջորդող 5 կաթիլները չորացվում են Whatman-ի 903 արյան չոր կաթիլի տախտակի վրա (DBS քարտ):

  Լաբորատոր անալիզներ

Բոլոր DBS քարտերը տարվել են Ամստերդամ՝ տեղի համալսարանի էնդոկրին լաբորատրիա՝ հեղուկ քրոմատոգրության միջոցով  և զանգվածային սպեկտրոմետրիայով (LC-MS / MS) 25- OH D –ի անալիզ իրականացնելու համար: Մի խոսքով, յուրաքանչյուր DBS նմուշից վերցվում է 4 կաթիլ և ավելացվում վրան 50 µL H₂O: Հավասարեցնելուց և խառնելուց հետո ավելացվում է ացետոնիտրիլում նոսրացված ներքին ստանդարտներ 13C5-25-OH D3 (IsoSciences, Ambler, PA, USA) and 3H6-25-OH D2 (TRC, North York, Canada)-ը: Բոլոր DBS քարտերը տարվել են Ամստերդամ՝ տեղի համալսարանի էնդոկրին լաբորատրիա ՝ հեղուկ քրոմատոգրության միջոցով  և զանգվածային սպեկտրոմետրիայով (LC-MS / MS) 25- OH D –ի անալիզ իրականացնելու համար: Մի խոսքով, յուրաքանչյուր DBS նմուշից վերցվում է 4 կաթիլ և ավելացվում վրան 50 µL H₂O: Հավասարեցնելուց և խառնելուց հետո ավելացվում է ացետոնիտրիլում նոսրացված ներքին ստանդարտներ 13C5-25-OH D3 (IsoSciences, Ambler, PA, USA) and 3H6-25-OH D2 (TRC, North York, Canada)-ը: Ավելցուկային հեղուկը կաթեցնում են 96 հատուկ տարայի մեջ , որը չորացնում են N2 –ով ՝ 35 °C-ի տակ և կրկին լուծում մեթանոլի մեջ (50/50 v/v): Նմուշների անալիզը կատարվում է օգտագործելով ID-2D-LC- MS/MS (Acquity-Xevo TQS, Waters Corp., Milford, MA). Քանակական որոշման նվազագույն սահամանը՝ թե 25-OH D3, թե  25-OH D-ի համար 2 նգ/մլ է: Միջանալիզային տարբերությունը ամբողջական կոնցենտրացիայում կազմել է ≤6% 25-OH D3-ի համար և  ≤8% for 25-OH D2-ի համար: Միջանալիզային տարբերությունը ամբողջական կոնցենտրացիայում կազմել է ≤8% և ≤9% 25-OH D3-ի համար և ≤8% for 25-OH D2-ի համար: 25-OH D2-ը  և 25-OH D3-ը չափվում են առանձին, բայց այս հետազոտության մեջ մեզ անհրաժեշտ է երկուսի հանրագումարը: Այս մեթոդով ցուցադրվում է 25-OH D- ի (R = 0.98)  DBS-ով և պլազմայով վերցրած նմուշների միջև փոխկապակցվածության ուժգնությունը: Հիմնվելով այս փոխկապակցվածության ուժգնության վրա, արդյունքները ճշգրտվել են պլազմայի չափումներով` թույլ տալով կլինիկական մեկնաբանությունը: Ինչպես նշվել է նախկինում, պլազմայի մեթոդով իրականացվող 25-OH D-ի ստուգաչափումը նույնպես ստանդարտավորված է [33]:

 Վիճակագրական անալիզները

25 OH D-ի մակարդակի տվյալները օգտագործվել են որպեսզի ստանանք ամբողջ երկրում և յուրաքանչոյւր տարիքային խմբում ազատ ստատիստիկ տվյալներ: Տարիքային խմբերի միջև համեմատությունները իրականացվել են t-թեստերի միջոցով։ Հարցաթերթիկի պատասխանների և վիտամին  D-ի մակարդակի միջև փոխկապակցվածության ուսումնասիրությունն իրականացվել է t թեստի միջոցով՝ դիխոտոմիկ տարբերության ստացման համար, Անովա՝ ոչ դիխոտոմիկ կատեգորիկ տարբերության համար և լոգիստիկ ռեգրեսիոն մեթոդով՝ շարունակական տարբերության ստացման համար: Բոլոր վիճակագրական հաշվարկները իրականացվել են Excel ծրագրով(Microsoft, Redmond, WA):

 Արդյունքները

2019 թվականի մայիսից հուլիս ընկած ժամանակահատվածում DBS մեթոդով նմուշառում է կատարվել 40 պոլիկլինիկայից՝ 1238 մասնակցից: Ընդհանուրից  32 նմուշը  (2.5%) պիտանի չեն եղել օգտագործման՝ անբավարար քանակի կամ հարցաշարի բացակայության հետևանքով: Ընդհանուրից 1206 մասնակից ներգրավվել են վերջնական անալիզի փուլում: Բոլոր 10 մարզերը և մայրաքաղաք Երևանը ընդգրկված էին։ Բաշխումն ըստ տարիքի. 18–24 տարեկան 339 կին (միջին տարիքը ՝ 21 ± 3,5 տարի), 25–64 տարեկան 522 կին (միջին տարիքը ՝ 46 ± 11,7 տարի) և 65 և բարձր տարիքի 345 (միջին տարիքը ՝ 71 ± 5,5 տարի) (տես սեղան 1):

25-OH D2-ի միայն 5 նմուշներ են եղել սահմանային ամենացածր մակարդակից բարձր: Չորս նմուշներում 25-OH D2 կոնցենտրացիան 2.8 նգ / մլ է եղել  և մեկ նմուշում `4.8 նգ / մլ: Այսպիսով, այս հետազոտության ժամանակ չափված 25-OH D-ի մակարդակի մեծամասնության դեպքում արտացոլվել է վիտամինի  25-OH D3 ձևով: Ամբողջ բնակչության միջին 25-OH D-ի մակարդակը կազմում էր 20 ± 8 նգ/մլ: Բնակչության մեծամասնության (>54%)  մոտ գրանցվեց 25-OH D-ի <20 նգ/մլ մակարդակ, մոտավոր 13%-ի մոտ գրանցվել է խիստ ցածր անբավարար մակարդակ <12  նգ/մլ : 18-24 տարեկան կանանց շրջանում 25-OH D միջին մակարդակը 20 ± 8 նգ / մլ էր, 13% -ի մոտ `12 նգ / մլ-ից ցածր մակարդակ; 25-64 տարեկան կանանց շրջանում եղել է 21 ± 7 նգ / մլ `10% -ի մոտ` 12 նգ / մլ-ից ցածր մակարդակ, իսկ > 65  կանանց շրջանում 18 նգ / մլ էր (SD 7.5) և բնակչության ամբողջ հինգերորդ մասի մոտ (21%) ՝ 12 նգ / մլ-ից ցածր մակարդակ: Միջին 25-OH D մակարդակում տարիքային խավերի միջև նշանակալի տարբերություն չի եղել (գծ.. 1, 2): Միջին 25-OH D-ի մակարդակը փոքր-ինչ ցածր էր մայրաքաղաք Երևանի բնակիչների շրջանում `համեմատած այլ վայրերի հետ (19 ընդդեմ 20 նգ / մլ, p = 0.00004): Մասնակիցները, ովքեր օգտագործում են վիտամին D-ի կամ մուլտիվիտամինային հավելումներ, ըստ վիճակագրական տվյալների ունեն ավելի բարձր 25 OH D-ի (p values 0.004, 0.0002, and 0.03 respectively) մակարդակ, ինչպես և հետդաշտանադադարային տարիքում գտնվող կանայք (p = 0.01), հղի և ոչ հղի կանայք (p = <0.0001) և այն կանայք ովքեր ենթարկվել են արևահարման անցած տարվա ընթացքքում (p = 0.004): Չկան գրանցված ստատիստիկ տվյալներ, որոնք կապացուցեն 25- OH D-ի և ծխախոտի, ալկոհոլի, արևայրուքի, արևից պաշտպանվելու, արևահարվելու, ֆիզիկական ակտիվության, հատուկ վիտամին D-ով հարուստ սննդակարգի ընդունման միջև կապը, այնուամենայնիվ, 3 ժամ և ավել նստած անցկացնելը ասոցացվում է 25-OH D-ի ավելի բարձր մակարդակների հետ:

Տես սեղան 2:  

Քննարկումներ

Վիտամին D-ի անբավարարությունը համատարած է ամբողջ աշխարհում [7, 34]: Այս զեկույցը հետագայում հաստատում է այս հայտարարությունը: Մեր ուսումնասիրության արդյունքները ցույց են տալիս, վիտամին D- ի խիստ բարձր արտահայտված անբավարարություն (<12/նգ/մլ)  Հայաստանի կանանց շրջանում, մասնավորապես 13 % ամբողջ ազգաբնակչության և 20%  65 –ից բարձր տարիքային խմբում, չնայած այն հանգամանքին, որ Հայաստանի եղանակը խոնավ և արևային է:  Այս տվյալներն ավելի ցնցող են, քանի որ հայտնի է, որ վիտամին D- ի մակարդակը կտրուկ ընկնում է ձմռանը և տարվա ընթացքում լիարժեք չի գնահատվում հիպովիտամինոզ D-ի տարածվածության և ծանրության աստիճանը: Տարիքային խավերի միջին մակարդակների միջև կային տարբերություններ (18–24 տարեկան, 25–64 տարեկան և 65 տարեկան և բարձր), ինչպես նաև գրանցվել է տարբերություն դեմոգրաֆիկ և կենսակերպի միջև, այնուամենայնիվ դրանք շատ քիչ էին կլինիկական նշակություն ստանալու համար: Իրոք, ամբողջ բնակչության շրջանում փոքր     տարբերությունը բոլոր ենթախմբերում, որոնք միմյանց բավականին նման են, հիմնավորում է այն եզրակացությունը, որ վիտամին D- ի       անբավարարությունը Հայաստանում տարածված է:  Ակնառու բացառություն էին կազմում հղի կանայք. նրանք մեր հետազոտվողների այն քիչ տոկոսն էին, ում մոտ վիտամին D-ի մակարդակը ավելի բարձր էր, քան ընդհանրապես բնակչության շրջանում, ինչը հավանաբար կապված է հղիության ընթացքում վիտամինային հավելումների ընդունման հետ, որն էլ ցուցադրում է պրենատալ շրջանում ճիշտ խնամքի կարևորությունն ու ազդեցությունը: Հայաստանի բնակչությունը երիտասարդ է, մոտ 20%-ը 15 տարեկանից ցածր են, 53%-ը 35-ից տարեկանից ցածր [35]: Չնայած մենք այս ուսումնասիրության մեջ չենք ընդգրկել երեխաների կամ տղամարդկանց, կարելի է հիմնավոր կերպով ենթադրել, որ երեխաների և տղամարդկանց սննդակարգը և ապրելակերպը բավարար կերպով նման են կանանց կենսակերպին, ինչը թույլ կտա մեզ արդյունքները վերագրել նաև բնակչության այդ մասին նույնպես: Այսպիսով, անբավարար վիտամին D-ի՝12 նգ / մլ-ից ցածր մակարդակը 10-15% երեխաների և վերարտադրողական տարիքի կանանց շրջանում շատ մտահոգիչ է `հաշվի առնելով օստեոմալացիայի և ռախիտի առաջացման ռիսկը  մանկահասակ տարիքում: Հանրային առողջապահական միջամտությունները, որոնք նախատեսված են էնդեմիկ վիտամին D-ի անբավարարության վերացման համար, հիմնականում կենտրոնացել են սննդամթերքի՝ վիտամին D-ով հարստացման վրա: ԱՄՆ-ն ու Կանադան 1940-ականներից ի վեր ունեն վիտամին D-ով հարստացված կաթնամթերք, բայց վերջին հետազոտությունները փաստում են, որ կարող են լինել այլընտրանքային մթերքներ նույնպես, ինչպիսիք են բուսական յուղը, ալյուրը և մրգահյութը: Անասունների կերի մեջ վիտամին D-ի հավելումների կիրառումը խոստումնալից ցուցանիշներ է գրանցել՝ ձվի և մսամթերքի մեջ վիտամին D-ի մակարդակի բարձրացման հետ կապված: Նման միջամտությունները ազգային մակարդակով են իրականացվում, և ցուցաբերել են դրական դինամիկա բնակչության շրջանում միջին  վիտամին D-ի մակարդակում բարձրացման և ռախիտի ցուցանիշի իջեցման վերաբերյալ  [36]:  Վերջերս իրականացվել են փոքր փորձեր, որոնց արդյունքում գրանցվել է ոսկրային հյուսվածքի միներալային խտության բարձրացում և զուգահեռաբար վիտամին D-ի քանակի անբավարարության լրացում: Կա կարծիք , որ այս առավելությանը կարելի է հասնել նաև ազգային մակարդակում [37]: Հաշվի առնելով Հայաստանում վիտամին D- ի անբավարարության բարձր մակարդակը, հասարակության միջամտության ակնհայտ անհրաժեշտություն կա `անպայմանորեն հարմարեցված համայնքի մշակութային և սննդակարգերի առանձնահատկություններին, որի համար  մեթոդներն ու տարբերակները շատ են, և ազդեցությունը շատ պարզ է: Ուսումնասիրության հիմնական առավելություններից է հավաքագրման մեթոդը, երբ օգտագործվում է առկա հանրային առողջապահական ցանցի ենթակառուցվածքները:

 ^a Ոչ բոլոր մասնակիցներն են պատասխանել բոլոր հաչցերի, հետևաբար տոկոսային սանդղակը ներկայացված է ըստ պատասխանողների, ոչ ըստ բնակչության քանակի

^bՀաշվարկված է ANOVA մեթոդով

^cԴաշտանադադար մինչև 45 տ.

 Բացի այդ, DBS քարտերի օգտագործումը ապահովեց հեշտ, հուսալի և կայուն մեթոդ՝ նմուշների հավաքագրման,պահելու և վերլուծելու համար: Ավելին, ուժեղ կողմ էր նաև ստանդարտավորված ID-LC-MS/MS մեթոդի կիրառումը՝ 25-հիդրօքսիվիտամին D-ի ճիշտ և հուսալի հաշվարկի համար: Հետագա առավելություններից հանդիսացավ նմուշների մեծ քանակը (մոտ 1300-ից մեկ կին Հայաստանում մասնակցել է այս հետազոտությանը), հավաքագրման կարճատևությունը (ամռան 3 ամիսները) և դեմոգրաֆիկ ու այլ բնութագրերի միաժամանակյա հավաքագրումը: Հետազոտության սահմանափակումներից մեկը կլաստերային մոդելի կիրառումն է, որը հնարավոր է լիարժեք չներկայացնի բնակչության, մասնավորապես մարզային փոքր համայնքների պատկերը, մյուսը հարցաթերթիկների ինքնուրույն լրացումներն են, որը կարող է ունենալ կլասիկ թերացումներ, ինչպես օրինակ վատ հիշողությունը, հարցերի ընթացքում հոգնածության առաջացումը և ամենապարզ անփութությունը կամ շփոթմունքը մասնակիցների կողմից: Այնուամենայնիվ, այս ուսումնասիրությունը տրամադրում է շատ անհրաժեշտ տվյալներ ՝ հանրային առողջության պահպանման մարմիններին ՝ ոսկրային համակարգի օպտիմալ առողջությանը սպառնացող այս համատարած խնդիրը լուծելու համար:

Էթիկական չափանիշների համապատասխանություն

Շահերի բախում Հեղինակները հայտարարում են, որ  չկա շահերի բախում:

Էթիկայի հանձնաժողովի թույլտվություն

Բոլոր միջամտությունները, որոնք ներառել են մարդու մասնակցություն, կատարվել են էթիկայի նորմերին համապատասխան  և/կամ համապատասխան 1964 թ. –ի Հելսինկիի հռչակագրին: Այս հետզոտությունը հաստատվել է Կոլումբիա համալսարանի Իրվինգի Բժշկական կենտրոնի ինստիտուցիոնալ վերանայման խորհրդի և ԵՊԲՀ-ի էթիկայի կոմիտեյի կողմից:

Համաձայնագիր. Երկու վերանայող խորհուրդի անդամները հրաժարվել են համաձայագրի կնքումից, քանի որ հետազոտությանը պետք է հաջորդեր նախկինում հավաքագրված և չնույնականացված տվյալների հավաքագրում:

Հեղինակի խոսք. Springer Nature- ը մնում է չեզոք ՝   հրապարակված քարտեզներում և ինստիտուցիոնալ կապերի մեջ իրավասության պահանջների հետ կապված:

Լիցենզիայի կրկնօրինակը տեսնելու համար, կարող եք անցնել հղումով.

http://creativecommons. org/licenses/by/4.0/.

Գրականության ցանկ և հղումներ

1.         Rizzoli R, Boonen S, Brandi M-L, Bruyère O, Cooper C, Kanis JA, et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteo- porosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013;29:305–13.

2.         Giustina A, Adler RA, Binkley N, Bouillon R, Ebeling P, Lazaretti-Castro M, et al. Controversies in vitamin D: summary statement from an international conference. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:234–40.

3.         Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007; 357:266–81.

4.         Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investig Med. 2011;59:881–6.

5.         Hewison M. An update on vitamin D and human immunity. Clin Endocrinol. 2012;76:315–25.

6.         Rosen Y, Daich J, Soliman I, Brathwaite E, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity. Scand J Rheumatol. 2016;45:439–47.

7.         Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic: approaches for diagnosis, treatment and prevention. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:153–65.

8.         Pilz S, Verheyen N, Grübler MR, Tomaschitz A, März W. Vita- min D and cardiovascular disease prevention. Nat Rev Cardiol. 2016;13:404–17.

9.         Kulling PM, Olson KC, Olson TL, Feith DJ, Loughran TP. Vitamin D in hematological disorders and malignancies. Eur J Haematol. 2017;98:187–97.

10.     DeLuca HF. Vitamin D: historical overview. Vitam Horm. 2016;100:1–20.

11.     Christakos S, Dhawan P, Verstuyf A, Verlinden L, Carmeliet G. Vitamin D: metabolism, molecular mechanism of action, and pleiotropic effects. Physiol Rev. 2016;96:365–408.

12.     Bouillon R, Marcocci C, Carmeliet G, Bikle D, White J, Dawson- Hughes B, et al. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin D: current evidence and outstanding questions. Endocr Rev. 2019;40:1109–51.

13.     Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1998;338:736–46.

14.     van Schoor N, Lips P. Global overview of vitamin D status. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017;46:845–70.

15.     Wacker M, Holick M. Sunlight and vitamin D: a global per- spective for health. Dermatoendocrinology. 2013;5:51–108.

16.     Giustina A, Adler RA, Binkley N, Bollerslev J, Brouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Consensus statement from 2nd inter- national conference on controversies in vitamin D. Rev Endocr Metab Disord. 2020;21:89–116.

17.     Sempos CT, Heijboer AC, Bikle DD, Bollerslev J, Bouillon T, Brannon PM, et al. Vitamin D assays and the definition of hypovitaminosis D: results from the first international conference on controversies in vitamin D. Br J Clin Pharmacol. 2018; 84:2194–207.

18.     Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon C, Hanley D, Heaney R, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911–30.

19.     Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academy Press; 2010.

20.     Central Intelligence Agency, 2021. The World Factbook. ‘Arme- nia' https://www.cia.gov/the-world-factbook/countries/armenia. Accessed 06 May 2021.

21.     Yerevan Municipality. ‘Climate conditions’. https://www.yerevan. am/en/climate-conditions.

22.     Accessed 28 Aug 2020.

23.     Lesnyak O, Sahakyan S, Zakroyeva A, Bilezikian JP, Hutchings N, Babalyan V, et al. Epidemiology of fractures in Armenia: development of a country-specific FRAX model and comparison to its surrogate. Arch Osteoporos. 2017;12:98.

24.     Lips P, Bilezikian JP, Bouillon R. Vitamin D: giveth to those who needeth. JBMR. 2019;4:e10232.

25.     Ebeling PR, Adler RA, Jones G, Liberman UA, Mazziotti G, Minisola S, et al. Management of endocrine disease: therapeutics of Vitamin D. Eur J Endocrinol. 2018;179:R239–59.

26.     Giustina A. Rapid response to: preventing a covid-19 pandemic: can high prevalence of severe hypovitaminosis D play a role in the high impact of Covid infection in Italy? BMJ. 2020;368:m810.

27.     Balian R. ‘Vitamin D levels in women of Armenia.’ 9th Interna- tional Osteoporosis Symposium. Yerevan, Armenia; 2014.

28.     Katz J. Sample-size implications for population-based cluster surveys of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1995;61:155–60.

29.     Branca F, Coclite D, Napoletano A, Rossi L. Report: the Health and Nutritional Status of Children and Women in Armenia. Rome, Italy: National Institute of Nutrition; 1998.

30.     Goswami R, Kochupillai N, Gupta N, Goswami D, Singh N, Dudha A. Presence of 25(OH) D deficiency in a rural North Indian village despite abundant sunshine. J Assoc Physicians India. 2008;56:755–7.

31.     Madar AA, Gundersen TE, Haug AM, Meyer HE. Vitamin D supplementation and vitamin D status in children of immigrant background in Norway. Public Health Nutr. 2017;20:2887–92.

32.     Jones SR, Carley S, Harrison M. An introduction to power and sample size estimation. Emerg Med J. 2003;20:453–8.

33.     Eyles D, Anderson C, Ko P, Jones A, Thomas A, Burne T, et al. A Sensitive LC/MS/MS assay of 25OH vitamin D3 and 25OH vitamin D2 in dried blood spots. Clin Chim Acta. 2009;403:145–51.

34.     Dirks NF, Esper HW, van Herwaarden AE, van den Ouweland JM, Kema IP, Krabbe JG, et al. Various calibration procedures result in optimal standardization of routinely used 25(OH)D ID- LC-MS/MS methods. Clin Chim Acta. 2016;462:49–54.

35.     Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C, Bischoff-Ferrari HA, Obermayer-Pietsch B, Bianchi ML, et al. Current vitamin D status in European and Middle East Countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the european calci- fied tissue society. Eur J Endocrinol. 2019;180:23–54.

36.     National Statistical Service, Republic of Armenia. Census 2011— Initial results. Yerevan: NSS RA; 2012. [Original in Armenian].

37.     Pilz S, März W, Cashman K, Kiely M, Whiting S, Holick M, et al. Rationale and plan for vitamin D food fortification: a review and guidance paper. Front Endocrinol. 2018;9:373.

38.  Moulas AN, Vaiou M. Vitamin D fortification of foods and pro- spective health outcomes. J Biotechnol. 2018;285:91–101.